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MEMO

Tachycardie Ventriculaire

L'algorithme diagnostique

Cet algorithme comprenait 4 critères :

 

 

  • 1e critère — en cas de dissociation auriculo-ventriculaire : diagnostic de TV.
  • 2e critère — si le 1er critère est absent :
  • si présence d'une onde R initiale en aVR, diagnostic de TV.
  • 3e critère — si le 2e critère est absent :  si l'aspect ECG n'évoque ni un bloc de branche ni un hémibloc=  TV.
  • 4e critère — si le 3e critère est absent : on mesure le rapport de vitesses des 40 premières et dernières millisecondes du QRS, mesuré au niveau de la dérivation la plus biphasique, rapport Vi/Vr.
  • Si le rapport est < 1 : diagnostic de TV. Si rapport > 1 : diagnostic de TSV.

Analyse comparative avec l'algorithme de Brugada

L'algorithme analysé dans cette étude a permis de bien classer 409 des 453 tachycardies à complexes larges (un bon diagnostic a été obtenu dans 90 % des cas (IC à 95 % ; 87,6-93 %), ce qui est supérieur à l'algorithme de Brugada (p = 0,006). La méthode a permis un diagnostic pour 384 patients soit 84,8 % (IC à 95 % ; 81,5-88,1 %).

Pourcentage de diagnostics corrects pour chaque critère de l'algorithme simplifié

Critère

Diagnostic correct

Les 4 critères

409/453 (90,3 %)

Dissociation auriculo-ventriculaire

35/35 (100 %)

R initiale en avR

135/138 (97,8 %)

Aspect des QRS de bloc de branche ou d'hémibloc

273/293 (93,2 %)

Vi / Vt = 1

359/437 (82,2 %)

Ce nouveau test est plus sensible (95,7 vs 88,2 %) et a une valeur prédictive négative (83,5 vs 65,3 %) plus élevée pour le diagnostic de TV que le test de Brugada. De même, le test est plus spécifique et a une plus grande valeur prédictive négative pour le diagnostic de TSV que le test de Brugada.

Critères de BRUGADA  

      Ce sont des critères morphologiques du complexe QRS, non valables en cas de traitement antiaryhtmique de classe IC (flécaïne, Propafénone, …)

  1. Absence de complexes RS dans toutes les dérivations précordiales = TV (Sensibilité à 21%, Spécificité à 100%)
  2. S'il y a au moins un complexes RS, une largeur mesurée du début de l'onde R à la partie profonde de l'onde S > 0,10 sec = TV (Sensibilité à 66%, Spécificité à 98%)
  3. Une dissociation auriculo-ventriculaire = TV (mais aspect difficile à voir)
  4. Autres critères (Analyse de V1, V2, V6)
    (sensibilité à 98.7%, spécificité à 96.5%)

    Si tachycardie avec aspect de retard droit:
    En faveur d'une TV:
    • En V1, une onde R monophasique ou un aspect QR ou QS
    • En V6, une onde R monophasique, un aspect QR ou QS ou R/S < 1


En faveur d'une TSV

  1.  une bloc de branche droit avec aspect triphasique en V1 ou V6


Si tachycardie avec aspect de retard gauche:
En faveur d'une TV:

  1.  En V1, V2: R >30 ms ou durée jusqu'à l'acmé de l'onde S >60 ms
    • En V6, aspect QR ou QS

 

Autres critères en faveur d'une tachycardie ventriculaire 

  1. Critères de concordance:
          Le diagnostic de TV est probable si les complexes QRS dans les dérivations précordiales sont tous dirigés vers le bas ou vers le haut.
  2. Présence de complexes de fusion:
          Sur le tracé en tachycardie à complexes larges, on observe des complexes QRS "anormaux", hybrides fusionnant un complexe QRS fin d'échappement et un complexe QRS large ventriculaire.
  3. Présence de complexes de capture:
          Un complexe QRS étroit "précoce" au sein d'une tachycardie à complexes larges est fortement évocateur d'une tachycardie ventriculaire.
  4. ESV de morphologie identique sur un tracé précédent:
          La présence sur un tracé antérieur d'ESV de morphologie identique aux complexes QRS larges sur le tracé actuel affirme le diagnostic de TV.
  5. Complexes QRS > 0.16 sec:
          Un complexe QRS très large est fortement en faveur d'une tachycardie ventriculaire. Cependant, plus la tachycardie ventriculaire naît près du faisceau de His, plus le complexe QRS est fin.











DRUG ANESTHESIE

    Drogues anesthésie

 

Hypnotiques :

DIPRIVAN (10mg=1mL)

* Induction  : 2 à 2,5 mg/Kg

  Titration 40mg/10sec

  <1,5mg/Kg après 75ans

  20mg/10sec et <1,5mg/Kg si ASA>3

hTA > 70µg/Kg Ephedrine

* Entretien

  6-12mg/Kg/h + bolus 25 à 50mg (reco 5mg/Kg/h)

* Sédation

  1-4 mg/Kg/h

Concentration augmentées par fentanyl

 

HYPNOMIDATE (Etomidate) (A:20mg, 2mg/mL)

* Induction 0,3-0,4 mg/Kg (1-1,5A/75Kg)

* Entretien 0,25 à 1,8 mg/Kg

* Sédation vigile

    <60ans 2mg+1mg titr. <7,5mg

    >60ans 1mg, max 3,5mg

* Sédation USI

    Charge 0,03-0,3mg/Kg

    Entretien 0,03-0,2mg/Kg/h

 

HYPNOVEL

* Induction : 0,3mg/Kg

* Entretien 0,1 mg/Kg/h

 

KETALAR (A:50mg, 10mg/mL)

* Induction 3mg/Kg (3A/75Kg)

Hypersécrétion > Atropine 0,5mg

* Entretien 0,2-3 mg/Kg/h

* Antalgie simple 1mg/Kg/10'

 

PENTOTHAL (Nesdonal)

* Induction 3-5mg/Kg (200-350mg/75Kg)

* Entretien 15-35mg/Kg/j (1-2,5g/j)

 

GammaOH (A:10mL=2g)

* Induction 50-70mg/Kg

* Entretien 15-35mg/Kg/h

Action 10' è 90'

HYPOKALIEMIANT



Opiacés :


FENTANYL

* Induction : 20-100µg (5µg/Kg)

* Entretiens : 5 à 10 µg/Kg

  500µg/h IVSE (0,3 à 0,5 µg/Kg/min)

* Sédation : 50 à 200µg/h

Puissance 100xmorphine

Action 30'' è 20 à 30'

 

SUFENTA

* Induction 1 à 2 µg/Kg

* Entretiens 10-25 µg

Anesthésie profonde >8µg/Kg

Analgésie profonde <8µg/Kg

Dose = 10xFentanyl

 

Curares :

CELOCURINE (10mg/mL)

* 1mg/Kg (3/4A/75Kg)

 

ESMERON

* 0,9mg/Kg

Action 2’ è 30-45’

 

TACRIUM

0,5mg/Kg puis idem/h

Action 3-5’è45’

Divers :

ANEXATE (1mg/10mL)

0,2mg IVD + 0,1mg/60''

IVSE 50% dose I°/h

 

BREVIBLOC

0,5 mg/kg IV lente, renouvelé 1 fois si inefficace

Relais : 50 à 200 µg/kg/min

30 mg/kg dans NaCl 0,9% QS 50 ml

=> 1 ml/h = 10 µg/kg/min (V5-V20)

 

TILDIEM : 0,25mg/Kg

 

PRODILANTIN (1A=750mgPP=500mgEP)

20mg/Kg d'EP max 150mg/min

3A sur 10'/75Kg

(=6A DILANTIN sur 30')

 

GARDENAL

20mg/Kg max 100mg/min

1500mg(=8A) sur 20'/75Kg

 

DEPAKINE

bolus 15 à 20 mg/kg IV sur 3 à 5 min, relais à 30 min : 1 mg/kg/h


 

Reco PEC Acidocétose :

Réhydratation   :

Expansion volémique par 1000 mL de NaCl isotonique suivi d'un entretien à un débit de 1000 mL/h

     Si hypotension modérée à continuer le remplissage par NaCl 0,45 ou 0,9 % en fonction de la natrémie à un débit proche de 10 mL/kg par heure

     Si choc hypovolémique à augmenter le remplissage par sérum salé isotonique, voire macromolécules

     Si choc cardiogénique à instaurer un monitorage hémodynamique adéquat

     Glycémie < 11 mmol/L à glucosé 5 % associé au NaCl 0,45 %

Insulinothérapie

     Bolus intraveineux initial de 0,1 U/kg sans dépasser 10 U après expansion volémique initiale

     Entretien de la perfusion continue à un débit de 0,1 U/kg par heure

     Doublement du débit de perfusion si diminution glycémique inférieure à 3 mmol/L par heure

     Diminution de moitié du débit de perfusion quand la glycémie est < 11 mmol/L

Potassium

     Kaliémie < 3,3 mmol/L : insulinothérapie en attente, réplétion potassique 20 à 30 mEq/h jusqu'à atteindre une valeur > 3,3 mmol/L

     Kaliémie entre 3,3 et 5 mmol/L : réplétion potassique 20 à 30 mEq/L de soluté de réhydratation

     Kaliémie > 5 mmol/L : surveillance répétée

Bicarbonates 

pH > 7 à pas d'indication

pH < 7 à 250 à 500 mL de bicarbonate 1,4 % en 1 à 2 heures

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